成瘾剂量

医生看到伊丽莎白的第一眼，就想起了贝琪吧。

贝琪也没想到在即将迎来新生活希望的时候，听到爱人电话里婴儿哭啼声的最后一晚，安眠在医生带来所谓希望的欢送仪式里吧。

doc:我总是在伊丽莎白的身上看见你的影子，除了忏悔能减轻我内心的痛苦让我每晚能多睡几个小时，别无他法。

所以，让伊丽莎白带着也许本该属于你的幸福生活，在如愿以偿上了大学，交了新朋友，组建了新的家庭后，让我重新看见你身上的希望吧。

真是没有想到，第一集最不看好的家庭和gl竟然成了整部剧里我最大的意难平。

成瘾剂量 (2021)9.32021 / 美国 / 剧情 / 巴瑞·莱文森 迈克尔·科斯塔 派翠西亚·里根 丹尼·斯特朗 / 迈克尔·基顿 彼得·萨斯加德

剧名《Dopesick》，感觉大陆翻译“成瘾剂量”有点不太准确，乍一看以为是在讨论多少剂量会成瘾，但英文原名似乎是想表现对“dope”的一种sick，相比之下港台译名“毒疫”较好些。

剧中摘抄了一些对我触动很深的台词：“我们衷心感谢祢赐给我们的一切。

感谢大山赋予我们的一切。

亲爱的主啊，我祈求祢。

请带走她的痛苦。

” ——生活在大山里的矿工们虽然没有什么文化学识，甚至是愚昧闭塞，但他们也勤劳淳朴地靠劳动换取生计。

一开始很不喜欢贝琪的父母，觉得他们未开化，但也在真挚笨拙地爱着女儿，希望女儿健康快乐。

世界上最多的反而是这种并不那么讨人喜欢的“普通人”，他们不应该成为政治和商业竞争的牺牲品。

“没有一种药适用所有病人。

那不是我们的工作，我们的工作是卖掉它。

” ——Amber这种唯利是图的资本家的走狗和Billy这位吹哨人之间的感情线有点好玩哈哈哈。

“在产品开发的早期阶段，就向医生澄清我们的药比吗啡作用更强，是相当危险的举动。

” ——这个片段前后两次提到“危险”，一处是这里，一处是医生说这种药比吗啡作用更强也更危险。

真相是“这种药很危险”，但普渡的价值观却是“被别人发现这种药很危险”这件事很危险。

曾经读过xx医学院并留学美国的一个小小的医学生表示，美国医药公司的毛病全带到国内了，变本加厉。。

国内整个医药圈绝大部分医药公司、医院、医生、xx管理部门更过分，更没有底线。。

系统性的恶。。

黑的不能再黑了。。。

剧里面所有的行为都在国内加倍的严重。。

哎。。。

患者真是被欺骗的苦死了。。

医生也是被各种拖下水。。

为何易患关系如此严重？

不可说，不可说也！

还好最近十多年新医改这两年终于略有进展，希望未来执业环境能够好一点。

fuck！

fuck！

大环境变了，所以如果国内拍类似的剧了，其实大概可以播了，有心人，不妨试试：）只要质量有保证，这个主题的剧，绝对大火，火过人民的名义。。

只要质量有保证，这个主题的剧，绝对大火，火过人民的名义。。

只要质量有保证，这个主题的剧，绝对大火，火过人民的名义。。

只要质量有保证，这个主题的剧，绝对大火，火过人民的名义。。

=====最后上瘾患者自救互助小组台词=====你知道，我们举行成瘾自救互助小组的意义在于，是给大家链接他人的机会。

成瘾则相反，成瘾会撕裂。

成瘾会切断你和他人的连结，对吧。

成瘾会撕裂一切，它撕裂了友谊，撕裂婚姻，它还会撕裂家庭，撕裂整个社区，我们复吸的部分原因，是痛苦，我们很多人，或者说所有人，我们不想再承受某些痛苦，我们越上瘾，痛苦就越让我们感觉，索性就最好什么都别感觉到，所以我们变得麻木，我们的灵魂变得麻木，直到我们陷入真正的麻烦，痛苦就是痛苦，没有好坏，只是人的一部分，有时，痛苦也能给我们带来收获，只要我们足够勇敢，愿意挖掘的更深，体会它，学习它，并努力克服它，那样的话，我们可能会找到更好的自己。

You know , what’s so important about these group session is the chance to connect.Addiction does the exact opposite of what connection does..right?Addiction tears apart..It tears apart friendships…it tears apart marriages…It will tear apart a family, tear apart a whole community///Part of the reason we relapse is because of pain..There is some kind of pain that is in a lot of us..or all of us..We just do not want to feel anymore and further we fall into addiction…Pain says to us, hell,..we would better off just feeling nothing at all.So we go numb…and our souls go numb..Now we have got a real problem..You know, pain is just pain… no good or bad, just part of being a human being…And sometimes, good can come out of it..no pain no gain…And if we are brave enough…and willing to go a little deeper…work our way through it…and try to overcome it..well , we just might find our better selves…

看完感觉好分裂，特别是剧中邪恶大boss的理论就是在现在医学院里教的主流医学观点的时候。

我也天天问病人你的痛0到10分有多少分，天天直接给术后病人开oxy/dil PRN（已有NSAIDs+泰诺+加巴喷丁+利多卡因贴片around the clock），天天劝病人吃oxy（是reform后的剂型）因为控制好了疼痛才利于术后恢复。

两年前连国内老师都说痛是第五生命体征、吗啡用量是文明的体现、阿片类被妖魔化了、疼痛严重治疗不足，这些话，我也感觉挺有道理的。

看了这剧谁能不觉得吓人？

再也不怪病人顽固到术后疼痛10分都不肯吃oxy了，我看了这剧也不敢吃。

我理智上知道不同程度的疼痛应该分类讨论，而这剧为了善恶分明模糊了此中界限：我们应该批判药厂无循证证据就擅自扩大适应症lobby中度疼痛都能随意用阿片类罪该万死，但重度疼痛和术后疼痛毕竟情况不同，镇痛是合法需求。

不过我去查了一下术后的长期使用阿片的概率也有百分之五六，确实比我预想中高太多。

这剧拍的手法也很高明，三条时间线层层推进，直到最后融会贯通。

全员演技都好强，这位美国脸叔真的有种迷人气质在身上（虽然演员真人照片就回归普白男了……说真的我刷剧停不下来又何尝不是一种上瘾😭#成瘾剂量# #Dopesick# 2024.08.07 【10/10】

这里有一个整理的非常好的现实中的时间线：https://www.elle.com/culture/movies-tv/a37885480/dopesick-on-hulu-timeline/最重要可能就是看看2021年的了：Sackler的公司申请破产，其个人只pay了一丁点（相对于他的money而言）。

这个家族曾资助白求恩医生前往中国的红色大地上救死扶伤，初代族长对中国文化无比痴迷，北京大学有以他们家族名字命名的博物馆，这就是普渡制药的拥有者，美国的萨克勒家族。

其中文译名“普渡”，即是在其家族族长的示意下决定的，意为救死扶伤，普渡众生。

普渡制药于九十年代上市的止痛药奥施康定，通过恶意欺骗等手段，迄今为止，造成数百万人用药成瘾，超过四十万人因此药死亡。

真 普渡众生。

本剧根据同名小说改编，依据真实发生的事件进行创作。

由奥斯卡最佳男主角迈克尔基顿扮演主要角色，其他配角也多是美剧老面孔。

迈克尔 基顿本片时间跨度很大，从1965年萨克勒初代家主被议院质询到2021年，萨克勒家族逃离美国，都有描写。

主线剧情围绕在1996到2006这十年里。

时间线经常会来回穿梭，一开始太过执着于时空概念，会觉得看着很累，不过，完全不考虑时间线，而是关注于剧情的话，也并不影响。

1996年，萨克勒家族的大公子，理查德领导研发的止痛药奥施康定上市，整个家族都很不看好他，他将自己在家族中的一切都赌在了这款药上，于是资助各类疼痛类学会，研究机构，大学实验室，找来无数专家为新药背书。

对销售人员进行培训，以虚假信息蒙骗医生，药剂师。

最终使得奥施康定成为萨克勒家族史上最赚钱的药，却在西弗吉尼亚等地区造成药品滥用泛滥，出现用药过量死亡的事件，当地地检的三名检察官开始着手调查，并展开了近十年的拉锯战。

最后的结果却令人唏嘘，药物滥用的结果并没有得到扭转，萨克勒家族的人没有受到法律的制裁，不过，整个社会看清了他们的丑恶嘴脸，也算是。。。

聊以安慰吧

萨克勒家族最终出售普渡制药，并搬去欧洲

虽然没有得到法律的制裁，但还是受到了社会舆论的惩戒，有聊胜于无吧

北大的萨克勒博物馆，至今仍在人性的两面本剧有大量真实人物，比如萨克勒家族众人、伸张正义的三位检察官等。

也有些原著作者根据群像具化出的角色，看似对故事发展微不足道，却更好的展现出人性的变化。

其中大量篇幅描写了两位销售人员，很是起到点睛作用Billy和Amber，奥施康定问世之初，最初的一批销售人员。

普渡公司通过虚假信息洗脑，和极高的销售奖金，让这些销售人员们为了达到目的无所不用其极。

“带你的客户（医生或者药剂师）去高档餐厅吃饭，为他们免费加油，如果你的客户有孩子，就送他迪士尼的票，如果你的客户正在离婚，那就和他/她上床”一开始，Billy和Amber的性格就是两个极端Billy天资聪颖勤奋，一眼看出普渡初期布局地区都是传统劳动力聚集区，人们从事大量体力劳动，更容易受伤需要止痛药。

却也从一开始对奥施康定的安全性产生质疑，在纠结中售卖药品，却又不断受到良心谴责。

Billy.父亲是文学教授，母亲是诗人，哥哥是作家，卖药的过程中不断受到良心的谴责Amber，就好像《名利场》里的女主一样，出身于偏远的小镇，直到十五岁仍要和两个哥哥挤在一个简易房里睡觉。

她为了从那种生活状态逃离，会不惜一切代价。

一开始这两人就互相有感觉，只不过憨憨男孩儿billy是纯爱，Amber则是把他当工具人，床伴而已，甚至两人刚刚云雨过后，Amber马不停蹄的去约会，要钓她的金龟婿。

一切都只是生意罢了整个销售过程两人都顺风顺水的，只不过，Amber挣钱挣得心安理得，但是Billy却倍受煎熬，尤其是遇到基顿扮演的小镇医生芬尼克斯以后，不断的拜访而获得用药的反馈，也证实了奥施康定容易致瘾的致命缺陷。

芬尼克斯医生对Billy的信任让他内心不断煎熬和挣扎，最终迫使他离开了满是谎言的普渡。

在剧情后期，唯利是图的Amber竟然对工具人Billy动了真情，打算让Billy随自己去波士顿任职。

女人啊，终极逃不过一个情字。

后来Billy被普渡开除，Amber在车上哭泣，竟也让人动容。

她是哭泣自己红颜命薄，以为终于遇到了可以依靠的男人却又离自己而去？

还是其他的什么，我们也不得而知了。

Amber的前后转变是本剧一个亮点小镇姑娘故事以位于弗吉尼亚西部的一个煤矿县城为切入视角，讲述了这里的人们，原本平静的生活是如何被普渡的奥施康定所打破，并走向深渊的。

贝斯蒂，勇敢的小镇姑娘，和自己笃信上帝的父亲在煤矿工作，干着和男人一样的活不觉得辛苦，只是希望攒钱，和自己的同性恋人，逃离这个小镇。

是的，可爱又勇敢的贝斯蒂是一名女同，有一个同在煤矿工作的女友。

殊不知，命运的深渊就在不远处等着她一次事故，使她后背受伤，本不是大事儿，但是为了坚持工作，去找芬尼克斯医生就医，便服用了奥施康定，噩梦由此开始，渐渐产生依赖性，后来整日恍惚，丢掉了工作。

渐渐的转而使用更为廉价的D品来缓解药物成瘾的症状，偷母亲家传首饰换取D资，甚至出卖身体。

芬尼克斯深感自责，决定资助她去医疗机构戒瘾，可就在去就医的前一晚，再次服用D品过量，花一样的生命留在了肮脏的贫民窟里。

原本幸福的姑娘，却被普渡的药品折磨致死另外一个姑娘，安。

未成年，因为受到同学蛊惑染上D瘾，剧中没有描写她的家庭背景和亲人，但是有几个细节很让人揪心。

初次登场，同样是在芬尼克斯医生的诊所里，因为人生初潮的到来，手足无措，被医生安慰一番才冷静下来。

后来因为用药上瘾，在小镇里出卖身体换取D资。

一天，芬尼克斯医生去当地司法机构进行缓刑报道（医生自己也用药上瘾，发生医疗事故被判缓刑），发现安也在那里，贝斯蒂的悲惨遭遇犹在耳旁，芬尼克斯决定，一定要拯救眼前这个姑娘。

小镇上的孩子大多是他接生的安是个很有思想的姑娘，喜欢读书，却只能被别人耻笑读书无用。

原生家庭的悲剧，让她无法实现自己的理想，只能幻想着《名利场》里的情节有朝一日能发生在自己身上。

芬尼克斯是本剧的灵魂人物，他是大城市来的医学院高材生，因为跟随爱慕的姑娘来到小镇行医，在小镇上接生了214个孩子，所以他会爆发出强大的责任感去对抗奥施康定。

故事的结尾，医生召集身边用药成瘾的人一起去戒断机构治疗，并成功戒除D瘾，重新经营诊所以上，并不是本剧的主线剧情，主线剧情是三位检察官如何斗智斗勇让普渡伏法，但最终失败。

但是小镇上发生的事情，是那么真实，绝望却带着温度。

深渊离我们有多近现实世界中，普渡逐渐放弃其在欧美的业务，转向发展中国家，我国当然也是其重要布局对象

恶魔就在身边不过，任何资本主义宵小在我国制度面前都不堪一击。

几年前，普渡在我国的业务被勒令强制出售。

而我国的用药及监管及其严格，我们在日常生活中就可以感受到。

片中的萨克勒家族，与我国渊源颇深，第一集中有一幅中国画挂在家族长子卧室里，网上有人说，画中有林则徐，当然，画中未必是有林则徐的形象，但如果是真的，那就太讽刺了

难看却一直挂着，用来鞭策自己打破家长的控制我从来不是阴谋论者，但又无法否认，一些集团或者组织，在利用强大的影响力，制造需求，控制大众。

By 辰夕

恕我孤陋寡闻了，也可能是之前观影的习惯，我一直以为剧中一切人物、名称都是化名。

结果真的有普渡制药公司，真的有萨克勒家族，真的有一款药叫做奥施康定，其剂量从10mg一直到80mg

奥施康定国内版剧中看到最离谱的桥段莫过于理查德拜访新的疼痛专家David Haddox了，他的著名理论“假性成瘾”让普渡制药再也不必担心成瘾问题了。

既然之前一切都是真的，那么这个专家是不是也是真实存在的呢？

我简单的搜了一下，发现Emory大学真的有这样一号人物...

2016年的一个讲演稿而且他真的帮助病人疯狂开止痛药...Opioids suggested for arthritis pain, published June 20, 1994:For years, Mamie Dupont Bordelon suffered as rheumatoid arthritis crippled her legs, causing pain so intense she could take only two steps on her own.The agony led her to frequently switch medicine. But a year ago, she found the narcotic Methadone, an opioid drug familiar to recovering heroin addicts, to ease her pain."It has helped me a whole lot," she said. "Now I'm able to walk with my cane some."The 74-year-old woman from Marietta, Ga., was lucky to have a doctor willing to prescribe the powerful narcotic, Dr. J. David Haddox, former director of Emory University's Center for Pain Medicine.He is among a growing number of physicians who dismiss the notion that arthritis sufferers would turn into drug-crazed addicts if given opioids to ease their pain.Physicians and patients alike often confuse "relief-seeking behavior with drug-seeking behavior," Haddox said. "Opioids, like any other medicine, have to be used appropriately."翻译：《建议用于关节类疼痛的阿片类药物》，发布于1994年多年来，玛米·杜邦·博德隆 (Mamie Dupont Bordelon) 一直饱受类风湿性关节炎折磨，双腿瘫痪，疼痛如此剧烈，以至于她自己只能走两步。

痛苦使她经常换药。

但一年前，她找到了麻醉剂美沙酮，这是一种阿片类药物，对正在康复的海洛因成瘾者来说很熟悉，可以缓解她的痛苦。

“这对我帮助很大，”她说。

“现在我可以拄着拐杖走路了。

”这位来自佐治亚州玛丽埃塔的 74 岁妇女很幸运，有一位医生愿意开这种强效麻醉药，即埃默里大学疼痛医学中心前主任 J. David Haddox 博士。

他是越来越多的医生之一，他们驳斥了关节炎患者如果服用阿片类药物来缓解疼痛就会变成吸毒成瘾者的观点。

Haddox 说，医生和患者都经常将“寻求救济的行为与寻求药物的行为混淆”。

“与任何其他药物一样，阿片类药物必须适当使用。

”这篇报道中的事例和剧中讲述的一模一样。

在剧中的录像带里。

理查德就是被大卫为病人开美沙酮的案例而吸引。

现实中的David Haddox目前他是Purdue Pharma LP 卫生政策副总裁，以及马萨诸塞州波士顿塔夫茨大学医学院公共卫生与社区医学系兼职副教授最离谱的假性成瘾相关报道我也找到了！

Drug dependency does not necessarily mean addiction, May 1, 1997Haddox and an oncologist colleague named David E. Weissman, MD, published an article in 1989, in the journal Pain, in which they coined the term, "pseudoaddiction.""We used that term to describe the process by which a person with legitimate medical needs is labeled an addict and treated as an addict, and the patient naturally gets angry and acts out, and the health care team says, See, we were right because see how he is behaving when he doesn’t have his drugs,’ and this just escalates into a crisis," Haddox says.Studies have shown that if a patient has not exhibited addictive behavior in the past and is given pain medication for a medical reason, then he or she has less than a .5% chance of becoming addicted, Haddox reports."Your chance of getting into an auto wreck and losing your life is much worse than that."Another common myth among health care professionals, Haddox says, is believing that a patient is addicted if he or she needs larger quantities of the pain medication to achieve the same effect.Patients can build up a tolerance for some drugs such as morphine, Demerol, and Dilaudid, he says. But this doesn’t mean they’re addicted. "Some of the other reasons for increasing drug doses late in the course of cancer is that the patient has increasing needs as the disease progresses," Haddox says."I would rather make the error of believing the patient who says he has pain, and treat the patient appropriately," he says. "Then if they respond inappropriately you could sort out what’s going on."But my concern here is these patients are basically mistreated because of this fear of addiction, and we’re withholding medications based on our own fears and ignorance and bias, and I think that’s a tragedy," Haddox says.Once a patient who is physically dependent on a painkiller is cured of his or her disease or pain, then it’s very easy to wean the patient off the drug, he says.A physician simply will gradually taper off the dose over time."What you’ll find is many cancer patients who start feeling better don’t want the opioid anymore," Haddox says.药物依赖并不一定意味着成瘾，1997年5月1日Haddox 和一位名叫 David E. Weissman 的肿瘤学家同事于 1989 年在《疼痛》杂志上发表了一篇文章，其中他们创造了“伪成瘾”一词。

“我们用这个词来描述一个有合法医疗需求的人被贴上瘾君子标签并被当作瘾君子对待的过程，病人自然会生气并表现出来，医疗团队说，看，我们是对的，因为看看他没有药物时的表现，’这只会升级为危机，”Haddox 说。

Haddox 报告说，研究表明，如果患者过去没有表现出成瘾行为，并且出于医学原因接受止痛药治疗，那么他或她上瘾的几率将低于 0.5%。

“你陷入车祸并失去生命的机会比这更糟糕。

”Haddox 说，医疗保健专业人员中的另一个常见误解是，如果患者需要更大剂量的止痛药才能达到同样的效果，那么他或她就认为他或她上瘾了。

他说，患者可以对某些药物产生耐受性，例如吗啡、Demerol 和 Dilaudid。

但这并不意味着他们上瘾了。

“在癌症晚期增加药物剂量的其他一些原因是随着疾病的进展，患者的需求增加，”Haddox 说。

他说：“我宁愿错误地相信说他有疼痛的病人，并适当地对待病人。

” “然后，如果他们的反应不当，你就可以弄清楚发生了什么。

“但我担心的是，这些患者基本上是因为对成瘾的恐惧而受到虐待，而我们是基于我们自己的恐惧、无知和偏见而拒绝用药，我认为这是一场悲剧，”Haddox 说。

他说，一旦身体依赖止痛药的患者的疾病或疼痛得到治愈，就很容易让患者戒掉药物。

随着时间的推移，医生会逐渐减少剂量。

“你会发现，许多开始感觉好转的癌症患者不再需要阿片类药物，”Haddox 说。

简单来说，大卫教授认为，对于一些病人而言，他们是因为疼痛而需要大剂量阿片类药物，因为停止服药导致了疼痛发作，所以产生了类似的戒断反应。

并不是因为这些病人上瘾而需要大剂量阿片类药物。

当疼痛消失时，这些病人自然也就不需要阿片类药物了。

这就是“假性成瘾”。

David论文：阿片类药物假性成瘾——一种医源性综合症摘要：一个案例是一名 17 岁的白血病、肺炎和胸壁痛患者。

对患者疼痛的不充分治疗导致了与特发性阿片类药物心理依赖（成瘾）相似的行为改变。

引入假性成瘾一词来描述由于疼痛管理不当直接导致的异常行为的医源性综合征。

假性成瘾的自然史包括经历 3 个特征阶段的进展，包括：(1) 镇痛药处方不足，无法满足主要的疼痛刺激，(2) 与行为改变相关的患者对镇痛药的需求升级，以说服他人疼痛的严重程度，以及(3) 患者与医疗团队之间的不信任危机。

在受雇于普渡医药后，大卫教授积极开展辩护，其中就有剧中的1000份尸检报告。

大卫教授认为，尸检报告并不能证明羟考酮（Oxycodone），也就是奥施康定的主要成分导致了死亡。

大卫教授认为死亡应该归因于多种药物滥用。

大卫教授：羟考酮参与药物滥用死亡：基于 DAWN 的分类方案应用于包含 1000 多个案例的羟考酮尸检数据库不过貌似大卫教授已经意识到阿片类药物的危险性了，在最近的文章中讨论的都是和阿片类药物监管有关的问题。

第一篇论文的摘要翻译：美国同时存在三个并发的公共卫生问题：阿片类镇痛剂的地方性非医疗使用/滥用、涉及阿片类镇痛剂的流行性过量死亡和成人地方性慢性疼痛。

这些相互交织的问题构成了一场阿片类药物危机，它刺激了具有防滥用特性和标签声明 (OADP) 的阿片类药物制剂的开发。

为了减少处方阿片类药物的滥用和误用，联邦食品和药物管理局 (FDA) 向药物开发商发布了正式指南，其中描述了四类测试，以生成足以描述产品滥用威慑特性的数据，以及相关的声称，在其完整的处方信息（ FPI ）中。

本文回顾了危机的流行病学，作为 OADP 发展的背景，总结了 FDA 关于滥用威慑技术的行业指南，并概述了目前正在使用或正在研究以纳入 OADP 的一些技术。

此类技术包括防止滥用的物理和化学屏障、阿片类激动剂和拮抗剂的组合制剂、包含厌恶剂、使用阻止滥用的递送系统、开发新的分子实体和前药，以及包含这些方法的某种组合的产品制剂。

采用这些新技术的阿片类药物是综合干预策略的一部分，可以阻止处方阿片类镇痛药的滥用，而不会对安全使用处方阿片类药物造成障碍。

好家伙，感情这是个纪录片啊！

现实世界永远比文学世界更加精彩

①良心医生用后半辈子赎罪并自赎，开校车拉着一车年轻人前往救赎之路的场景让人泪目。

——“弥补给别人造成的痛苦，有个办法是回报社会，你能做的就是治愈他人。

”②DEA女警和检察官三剑客，有着强烈的社会责任感和正义感，不惜牺牲自己的家庭与生活，即使千难万阻也要扳倒出卖无数人性命换取利益的商业巨头普渡制药。

——“敬那些身先士卒的勇士，即使他们没有赢得战争。

”③可怜的矿工女孩，辜负了父母的爱，代表无数因奥施康定被毁灭的家庭。

衰老的母亲为了女儿的死一直奔走呼号，躺在一片宣传页的地上那一幕让人心碎。

④良心发现的丑萌销售小哥，辞职的销售代表和发邮件的秘书助理，还有发现血腥资本背后赤裸真相的无数人，他们在犹豫之间还残存一丝人性和良心的发现。

⑤最后，正如首尾呼应的对疼痛的定义是什么，不是普渡制药大BOSS说的“疼痛会毁灭一个人思考生活与爱的能力，会让人变得不是自己”，而是康复后的医生最后揭示的：“痛苦就是痛苦，是人的一部分，痛苦也能给人带来收获，只要我们足够勇敢，挖掘得更深，体会它，学习它，努力克服它，我们可能会成为更好的自己。

”

（文/杨时旸）“正义战胜邪恶”的口号被戳破了。

在《成瘾剂量》的这个故事里，邪恶没有被战胜，它只是被阻击，被擦伤，被舆论围攻，然后扮演成一副退缩的样子，蛰伏起来，就像故事结尾引述的新闻评论中所说的，“那个塞克勒家族从未真正破产，没有人听说他们卖出游艇或者哪怕一丝一缕的名画。

”所以，从这个意义上说，《成瘾剂量》才是真正的现实主义，它保留了现实中的无奈、叹息与灰度，而不是将看起来的部分胜利包装成一句“正义战胜邪恶”那样的童话或者神话。

《成瘾剂量》算得上2021年最备受瞩目的美剧之一，由流媒体平台hulu出品，改编自著名非虚构作家贝丝•梅西的同名畅销书。

贝丝•梅西的作品以关注底层者、畸零人和被迫害人群著称。

而《成瘾剂量》则聚焦于美国的阿片类药物成瘾问题。

它的主演之一是因为出演《鸟人》而提名奥斯卡最佳男主角的迈克尔·基顿。

这是一个满目疮痍的故事，那些本分的工人，虔诚的教徒，善良的医生，莫名其妙地就沦为了毒虫，被厌弃，被打击，出卖财产、道德、尊严甚至肉体，只为了饲喂大脑中被阿片类止疼药奥施康定制造出的那个怪物。

这故事中令人最感无奈，也最愤慨的东西是什么？

就是关于“成瘾者”的无辜身份。

在奥施康定成瘾出现之前，人们鄙夷毒虫，因为觉得他们是一些自甘堕落者，“他们”与“我们”不同，他们寻求一种邪祟的快感，理应付出不被救赎的代价，换句话说，他们罪有应得。

但这一次却与以往迥然不同，《成瘾剂量》中的所有那些最初代的成瘾者都是无辜的受害者，他们是道德清白的人，只是想治疗肉身病痛，那原本应该成为救赎的药物，最终却将人们推入深渊。

也就是说，这故事中的成瘾者不是“他们”，而是“我们”。

每一个因为意外事故、慢性疼痛、甚至拔除智齿这样的小病去往医院的普通人，当你满怀希望，遵照医嘱地服用了一种药物之后，就已经被宣判了死刑。

塞克勒家族的掌门人们，奥施康定的出品方，会端坐在遥远的豪华办公室里，讪笑着说，看，他们成了瘾君子，永远受制于我们。

所以，从本质上说，这不只关于毒、药和瘾，这还关于欺诈、玩弄和戏耍，金钱与权力苟合，以普通人的性命为玩具，完成了一次又一次的死亡游戏。

普通人的命运在不知情的情况下，可以被随意被篡改和揉捏。

从结构上讲，《成瘾剂量》有它自己的野心，它人物繁杂，多线展开，又不按时间顺序叙事。

一个年轻的矿工女孩，一个迁居小城几十年的本地医生，一个想努力赚钱的医药代表，这几方互动，成为了一个平民阵营；然后是有责任心的缉毒局官员，几位凭借正义感行事的检察官，他们构成了一种体制内的正义生态；此外，就是塞克勒家族控制的普渡制药公司，阿片类药品奥施康定的出品方；与此同时，还有大量隐没在他们身后的力量与角色，那些与塞克勒家族关系非同寻常的议员和州长，那些总是闪烁其词，态度阴晴不定的药监局官员，他们大多数时候并不现身，隐藏在背后，但成为了这场缠斗里更重要的力量。

这其中有人莫名其妙地受害，有人肆无忌惮地施害，有人奋不顾身，有人拼命拦阻。

从最初开始，这就是一场不对等的较量，人们不分量级地被拉到拳台上。

服用着药物的患者，最初还觉得对方是拯救自己的英雄，只到后来才发现自己已经逃生无门。

自己的血饲喂了对手，加固了他的力量时，才惊觉对方是个怪兽。

这故事的苍凉与悲怆来自于那种独特的宿命感，原本平静的镇子，被塞克勒家族意外选中，而这不过是他们无数触角所触及的一处，他们可以随机的、大面积地波及旁人的命运，而作为操纵者，他们只是在远处和高处，所有人的生活在他们看来都不值一提，不过是目标和猎物。

奥施康定最初被渗透到一个地方，是以一种毫无攻击性的方式，医药代表带着一束鲜花或者某个贴心而不值钱的礼物，姿态不是收买，而是理解和熨帖，合情合理合法，邀请小镇医生参加一个医学研讨会，会上既有行业内顶级专家又有温柔的同龄女人，前者供瞻仰崇拜，后者供引诱流连，这本身就像他们制作的那款药物一样，也让众多医生染上了一种瘾。

人是易于成瘾的动物，除却药物、酒精和尼古丁，还会对夸赞、恭维、奉承与迎合成瘾，人们会不知不觉地沦陷。

渗透之后就是升级，像那些药片的剂量一样，20毫克40毫克60毫克，一路递增，塞克勒家族也为这药物的销售范围开疆拓土。

当骗局足够小，它是易于被识破的，但当它成为弥天大谎的时候，胆敢质疑它的人就会被周遭视作疯癫和异端，自己都会怀疑自己。

塞克勒家族洞悉了这一切的规律。

他们用慈善作为帷幔，用金钱作为破冰船，把自己嵌进了权力系统之中。

它庞大到不可置疑，任何一个领域内都能发现他们的痕迹。

事后清算时才会发现，此前的一切环节竟然都如此禁不起推敲，那些被引述的权威信源不过只是学术期刊上的一封来信，那些疼痛指数参照系统不过是一种为了卖药而提供的幌子。

他们用模棱两可和明目张胆绕过了一切监管。

一个庞大的帝国坐落于无数个雕虫小技之上，而又拼凑着终于铸起坚不可破的基石。

而细查这一切，都是因为人们的偶然疏漏吗？

不。

除了那些无奈的、规则漏洞里必然无法填补的部分，还有大面积主动的贪婪。

为塞克勒家族提供帮助的官员，不需要踏入腐败的泥淖，却可以在适当的时候辞职，去往普渡制药公司工作，合理合法地拿着高薪，身居高位。

这不算腐败，但这算什么？

那些受伤害的普通人集结起来，向塞克勒家族喊话，对方派来代表动之以情再辅之以钱，不不不，不需要解散你们的组织，我们愿意对贵组织进行捐助，以便你们更好的开展工作。

然后呢？

这个组织还可能反对自己的赞助人吗？

这故事拷问现实制度，也拷问信仰的力量。

《成瘾剂量》的时间线来回滚动，这打乱的插叙将所有观看者置于与上帝同样的视角里，我们知道了故事的结局，再翻看前情提要，看着人们一步步堕向深渊，连我们都在大声悲叹，但神明为何沉默不语？

那些受害者如此虔诚，而祂听不见苍生哭喊吗？

祂看不见世人受难吗？

祂眼见邪恶弥散却视而不见吗？

谁也没有答案。

信仰在这里失效了。

但同样沉默不语的信仰却又在另一处却“显灵”，那几位检察官在一片泥淖之中变成了不可收买的人，有人凭借的是超验的信仰，有人凭借的是世俗的良心。

还有那个小镇医生塞缪尔·芬尼克斯，他本人就像降临俗世的神，在受难中挣脱出来，又去救赎他人。

信仰在这里明灭闪烁，人们如雾中行船。

所以，从这个角度去说，面对这样的环境，那几个坚韧的检察官和缉毒局官员几乎像一群超级英雄，但却没有得到一个超级英雄般的结局，英雄们即便遍布伤痕但终究迎着胜利的曙光站立，但这群“英雄”呢？

有的失去家庭，有的失去工作。

他们不是那药物的使用者，却依然被那药物在大脑皮层划下了永不消退的痕迹。

《成瘾剂量》里的所有演员都贡献了绝佳的演技，迈克尔·基顿出演的小镇医生从八风不动的稳固到后来的猥琐与慌张，再回到如初的坚定，迈克尔·斯图巴则塑造了一个被家族阴影毁掉的、有着心魔的怪物。

两人的角色一神一魔，从未谋面，那对照之间却风起云涌。

这故事写尽了瘾，对于金钱的瘾，对于权力的瘾，它也写制度性的溃败与自我修复，还写对信仰的犹疑和对信仰的坚信，写人性的至暗，也写人性的高光，写不择手段，也写良心发现。

最终，塞克勒家族依然用钱解决了一切，只不过代价比以往都要巨大罢了，对于正义人士来说，这算是胜利吗？

算是吧，但这结局又总让人憋闷。

这一切都改编自真事，是人们看得见的那部分世界里发生的事，有媒体的聚焦调查，有民间的集结喊话，有法官的竭力质询，而还有一部分世界被更深的阴影遮蔽，谁又能听见那里的呼喊？

（本文首发《南方人物周刊》专栏）

1. 阿片类药物的危害及其科学证据1.1阿片类药物的成瘾性与依赖性阿片类药物（包括处方药如羟考酮、奥施康定、芬太尼等）被广泛用于缓解中度到重度的疼痛，阿片类药物通过与大脑中的阿片受体结合，产生强烈的止痛效果，但这也会引发依赖性和成瘾性。

生理机制：阿片类药物作用于大脑的奖赏系统，尤其是μ-阿片受体，这会增加多巴胺的释放，产生愉悦感。

随着长期使用，身体逐渐适应这些药物，导致对药物的耐受性增加（即需要更高剂量才能达到相同效果），从而增加成瘾风险。

长期滥用时，身体会依赖这些药物，停药后会出现一系列戒断症状，包括焦虑、失眠、肌肉疼痛、呕吐等。

科学证据：根据美国国家药物滥用研究所（NIDA）的研究，阿片类药物的成瘾率较高，特别是在未遵循医疗建议的情况下使用。

一项2006年的研究显示，约4%的患者在使用处方阿片类药物后会发展为依赖，部分患者会发展为长期滥用者。

1.2 阿片类药物与过量死亡阿片类药物的滥用与致命的药物过量密切相关，尤其是在高剂量使用或与其他抑制中枢神经的药物（如酒精、苯二氮平类药物）合用时，风险更大。

科学证据：根据美国疾病控制与预防中心（CDC）的数据显示，阿片类药物（包括处方药和非法药物如海洛因和芬太尼）在过去二十年内是美国药物过量死亡的主要原因。

2019年，约有 50,000 名美国人死于阿片类药物过量，其中大多数是由于处方阿片类药物或非法药物滥用。

2018年，芬太尼（一种极强的合成阿片类药物）导致的过量死亡数激增，芬太尼的致死剂量远低于其他阿片类药物，其强度比吗啡高出50至100倍。

阿片类药物过量死亡的趋势：2010年至2019年间，美国阿片类药物相关的死亡人数呈爆炸式增长，尤其是涉及合成阿片类药物（如芬太尼）。

这一趋势反映了阿片类药物的过度处方、滥用和非法药物市场的扩展。

数据来源：CDC指出，在2019年，美国因阿片类药物过量死亡的总人数超过50,000人。

其中，芬太尼相关的死亡占比超过70%。

1.3 其他危害阿片类药物滥用对公共健康系统带来了巨大的压力。

急诊室、药物滥用治疗和戒毒中心的需求急剧增加。

根据CDC的数据，阿片类药物滥用的经济负担在2017年被估算为约780亿美元，其中包括药物治疗、医疗服务、公共安全、生产力损失等各项费用。

双重成瘾问题：由于阿片类药物具有强烈的快感效应，许多成瘾者可能在治疗过程中同时依赖其他类型的物质（如酒精、苯二氮平药物），形成所谓的“多重成瘾”。

2. 普渡制药近年来的法律诉讼2.1 2007年联邦刑事案：虚假宣传美国联邦政府起诉普渡制药在推广奥施康定时发布误导性声明，声称其风险较低。

被告主张其宣传基于FDA的研究结果以及监管审批，并未故意引导消费者过度消费。

在产品效果上宣称强调奥施康定作为缓释止痛药的医疗价值，称患者受益大于风险。

最终，公司认罪：承认虚假宣传，支付6.34亿美元罚款。

法院判定三名高管（包括CEO）被控失职，各罚款数百万美元。

尽管普渡制药被罚款，但未对高管施以刑事惩罚。

2. 2 2019年大规模联合诉讼：公共危害由2600多个地方政府、州政府和原住民部落联合提起。

指控普渡制药的营销策略推动了阿片类药物的大规模滥用。

萨克勒家族直接参与公司决策，应承担个人责任。

同时被告主张：公司是合规经营普渡制药强调其产品通过FDA批准，营销策略合法。

萨克勒家族辩称，他们通过向相关项目捐款积极应对危机。

在物质滥用与成瘾问题上，指责非法药品市场（如海洛因和芬太尼）才是危机的主要来源。

2019年，普渡制药申请破产，暂停了所有诉讼程序。

提出支付120亿美元的和解协议解决所有诉讼，其中萨克勒家族支付30亿美元。

多个州拒绝接受和解方案，认为金额不足，且未追究家族刑事责任。

2.3 2020年联邦和解案：刑事与民事指控美国司法部指控普渡制药通过虚假广告扩大销售。

公司未能报告可疑订单，助长非法药物流通。

同时公司与医生和分销商串谋，推动不必要的处方。

合规性：普渡制药声称其内控系统符合行业标准。

责任分散：强调医生和药房在处方和分销环节的自主性，试图减少公司的直接责任。

普渡制药认罪：承认三项联邦刑事指控。

同意支付80亿美元罚款（但因公司破产实际支付金额大幅减少）。

萨克勒家族支付和解金：向联邦政府支付2.25亿美元，但未承认个人过错。

2. 4 2021年破产重组案：萨克勒家族免诉包括24个州在内的原告方。

此案核心争议为是否允许萨克勒家族通过破产重组免除个人责任。

和解金额是否足够赔偿阿片危机的受害者。

被告主张：和解必要性：家族辩称，破产重组和和解金是解决危机的最佳方式。

家庭资产有限：声称无法再支付更高金额。

免诉合理性：称破产协议包括未来免诉条款，符合法律程序。

初审裁定：法院批准破产重组协议，允许萨克勒家族支付45亿美元以换取免诉保护。

上诉挑战：多个州对该裁定提出上诉。

2021年12月：联邦法院驳回免诉条款，认为《破产法》不能用于为未申请破产的个人（如萨克勒家族）提供豁免。

5. 其他州级诉讼马萨诸塞州案（2018年）马萨诸塞州成为第一个直接起诉萨克勒家族的州，指控他们个人从奥施康定销售中获利40多亿美元。

被告主张称家族仅是股东，无直接经营决策。

最终，案件与普渡制药破产案合并处理。

3. 案件的法律争议3. 1 关键证据：内部文件的法律效力内部文件作为直接证据，对案件中证明被告的主观意图和客观行为起到决定性作用。

这些文件通常包括电子邮件、董事会会议记录、财务报告等。

3.1.1文件的真实性和可采内部文件需证明其来源可靠，且未被篡改或伪造。

在普渡案中，公司内部电子邮件显示高管曾明确讨论过如何向“高风险医生”推广奥施康定。

财务记录证实，普渡曾在营销预算上优先支持滥开药品的区域。

可采性规则：根据《联邦证据规则》，证据需具备相关性且不被排除（如基于律师-客户特权）。

萨克勒家族试图以律师特权为由屏蔽部分董事会会议记录，但法院裁定这些记录直接反映营销决策，与案件核心事实相关。

3.1.2 主观意图的证明内部文件常被用于证明公司及高管对问题的预见性（foreseeability）和故意性（intentionality）。

普渡案。

其中关键文件为一封2001年的内部电子邮件提到：“将奥施康定推销给‘痛苦中的人’和‘容易依赖者’，可能是新的增长市场。

”普渡制药的销售团队甚至将这些高处方量医生标记为“重点客户”，以提高销售业绩。

这类记录直接显示公司对药物滥用风险的认识，以及刻意推动销售的策略。

3.1.3 文件的法律效力与责任归属对公司责任的确认：内部文件可直接证明公司行为违反了《消费者保护法》或《反欺诈法》。

在普渡案中，法院引用文件证实公司在推广策略上存在故意误导。

对个人责任的确认：高管是否知晓或参与决策？

如普渡案中，董事会记录显示萨克勒家族定期批准高风险营销策略，增强了他们的个人责任。

3.2 公共危害理论的判例演变公共危害（Public Nuisance）是一种历史悠久但在现代复杂商业行为中应用不断扩展的法律理论。

它在普渡制药案件中成为核心法律依据，用于指控公司对社会健康和安全造成广泛损害。

3.2.1 重要判例回顾Boomer v. Atlantic Cement Co. (1970)主要问题：工厂污染对周边居民造成影响是否构成公共危害。

判决结果：法院认为公共危害需要平衡私人利益与公众利益，对“合法商业行为”可能限制其适用范围。

对公共危害的适用需要证明严重影响公众利益，而非单一个体。

State of Rhode Island v. Lead Industries Association (2006)主要问题：铅涂料制造商是否对铅中毒承担公共危害责任。

判决结果：法院裁定制造商无直接控制权，未承担公共危害责任。

公共危害理论的适用必须明确行为与危害之间的直接因果关系。

3.2.2 在普渡案中的适用普渡案开创性地将公共危害理论应用于药品分销行为，法院重点分析以下问题：行为的干扰性：普渡的虚假广告和分销策略是否干扰了公众的健康权？

答案是肯定的。

因果关系的证明：因果证据链是法庭认定普渡制药在阿片类药物危机中责任的关键要素。

这涉及到两个关键问题：事实因果关系（Cause-in-Fact）：普渡制药的行为直接导致阿片类药物的过度使用和成瘾。

法律因果关系（Proximate Cause）：普渡制药的行为是可预见的，并与危机产生的损害结果存在直接且合理的关联. 因此我们可以将案件的关键因果证据链总结为a. 普渡制药的误导信息 → 医生增加开具处方 → 患者长期服用 → 成瘾风险激增 → 阿片类危机扩散。

b. 普渡制药纵容高风险医生 → 非法处方增加 → 药物滥用和成瘾案例上升 → 公共健康危机恶化。

在本案中原告引用疾病控制与预防中心（CDC）的数据，表明阿片危机的增长曲线与奥施康定的销售增长曲线高度吻合。

并出示证据包括销售代表的培训手册，显示普渡制药鼓励“软化医生对成瘾风险的担忧”。

被告的辩护策略：a. 多重原因论：阿片危机并非单一原因造成，医生的过度开具、患者的成瘾行为、非法药物市场的存在等都是影响因素。

b. 医生的自主决策权：原告指出，普渡制药通过虚假信息误导医生，使他们错误地认为奥施康定是安全的。

证据包括销售代表的培训手册，显示普渡制药鼓励“软化医生对成瘾风险的担忧”。

c. 部分患者滥用药物是个人选择，与普渡制药无直接关联。

最终法院裁定：基于普渡的营销策略和分销数据，认为其行为对危机“具有可预见性和直接贡献”。

4. 保险公司与药企的合作4.1. 合作机制分析(1) 折扣与回扣机制UHG 通过 OptumRx 与制药公司谈判，达成折扣协议以降低药品净价（实际支付价格）。

制药公司支付回扣（rebates）以确保其药物进入保险计划的优先级清单，从而推动销量。

例如，某些慢性病药物（如糖尿病的胰岛素）标价较高，但制药公司通过折扣让保险公司和 PBMs 获益。

保险公司和 PBMs 获得利润，患者却可能因高标价支付更高的共付费用。

这种机制可能推高了整体医疗成本，并对患者造成经济负担。

(2) 药品优先级清单的制定UHG 的子公司 OptumRx 定期更新其处方药优先级清单（Formulary），该清单决定了药物的报销比例和患者共付费用。

制药公司通常会支付费用或提供更大的折扣，以确保其药品获得更高的优先级。

一些胰岛素制造商（如诺和诺德、礼来）通过向 OptumRx 支付巨额回扣，以确保其药品被列为优先药物。

2020年，美国众议院调查发现，某些胰岛素药物的市场准入是制药公司与 PBMs 的复杂合作结果。

高额回扣抑制了更便宜的仿制药进入市场。

患者共付费用基于标价计算，负担沉重，而保险公司与 PBMs 获得利润。

(3) 创新支付模式UHG 与制药公司合作，探索基于治疗效果的药物支付模式（Value-Based Pricing）。

UHG 曾与诺华制药（Novartis）合作，推广基于结果的支付模式：诺华的 CAR-T 疗法（一种昂贵的癌症免疫治疗），如果患者未能在一定时间内获得预期治疗效果，诺华承诺退还部分费用。

4. 2. 具体合作案例分析(1) Humira（阿达木单抗）的案例Humira 是艾伯维（AbbVie）公司生产的生物药，用于治疗炎症性疾病（如类风湿性关节炎）。

它是全球销售额最高的药物之一，价格昂贵。

艾伯维被指控利用回扣协议建立市场垄断。

尽管法律允许折扣策略，但过度限制市场竞争可能违反反垄断法。

(2) 阿片类药物的市场扩张UHG 在阿片类药物危机阿片类药物报销政策的制定上存在巨大法律争议。

制药公司（如普渡制药）通过折扣和市场准入协议，确保阿片类药物（如奥施康定）在保险计划中的优先地位。

UHG 的 OptumRx 在药物报销中给予阿片类药物更高优先级，而对非阿片类替代药物（如物理治疗）报销较少。

阿片类药物的使用大幅增加，患者容易过度依赖。

随着滥用问题的加剧，公共医疗系统和患者家庭承受了巨大的健康和经济成本。

公众批评 UHG 和 PBMs 未能充分关注阿片类药物的滥用风险。

一些州政府起诉保险公司和 PBMs 在阿片危机中的角色，要求其承担部分责任。

(3) Hepatitis C（丙型肝炎）药物定价协议治疗丙型肝炎的药物（如吉利德科学的 Sovaldi 和 Harvoni）以高昂的价格著称。

UHG 与制药公司合作，通过大规模折扣协议控制成本。

吉利德科学与 OptumRx 达成协议，将其药物纳入优先报销清单，但要求患者满足严格的临床标准（如严重肝纤维化）才能获得报销。

协议成功降低了 UHG 的支付成本，但一些患者因不符合标准而无法及时获得治疗。

该案例反映了高价药物在保险报销中的伦理争议。

5. 保险公司与成瘾药物相关的诉讼争议--以UHG为例5. 1 Wit v. United Behavioral Health (2014–2023)案件背景： 案件发起：2014 年，患者和雇主联合提起集体诉讼，指控 United Behavioral Health (UBH)（UnitedHealth Group 的子公司，负责精神健康和成瘾治疗保险）系统性拒绝支付必要的精神健康和成瘾治疗费用。

核心问题：UBH 制定了内部覆盖标准，这些标准据称比行业认可的临床治疗指南更为严格，导致许多患者无法获得所需的医疗服务。

这被指违反了 《雇员退休收入保障法案》(ERISA)的受托责任。

原告诉求：1. 不当拒付：UBH 采用了与行业标准不一致的标准，如限制住院治疗和长期门诊治疗的覆盖。

2. 违反信托义务：ERISA 要求受托人（如保险公司）为受益人最佳利益服务，UBH 的行为被指未履行这一义务。

3. 患者权益受损：原告称其未能获得必要治疗，病情加重甚至死亡。

法律进程1. 2019 年联邦法院裁定： UBH 的内部标准优先考虑成本而非医疗必要性，与公认的行业标准不符（例如 美国精神病学协会 (APA) 的指南）。

UBH 违反了 ERISA 的受托责任，损害了患者权益。

命令：要求 UBH 修订其覆盖标准，并重新审查某些索赔。

2. 2023 年第九巡回上诉法院裁决：推翻原判：上诉法院认为，患者未能证明 UBH 的行为直接导致其损害，且原告未提供足够证据证明覆盖标准违反了 ERISA 的具体规定。

结果：案件可能继续上诉至更高级别法院，但患者目前未能获得实质性补偿。

原告引用的先例：1. Spokeo, Inc. v. Robins, 136 S.Ct. 1540 (2016)：原告引用此案来支持其关于因果关系的主张，强调即使未能证明具体的福利被拒绝，原告仍然可以基于程序性伤害主张其权利。

2. Saffle v. Sierra Pacific Power Co. Bargaining Unit Long Term Disability Income Plan, 85 F.3d 455 (9th Cir. 1996)：此案被引用以说明在某些情况下，重审可能是适当的救济措施，尤其是在管理者应用错误标准的情况下。

3. Patterson v. Hughes Aircraft Co., 11 F.3d 948 (9th Cir. 1993)：原告可能引用此案来支持其关于重审的必要性，强调在错误标准下拒绝索赔的情况下，重审是合理的。

4. Diaz v. United Agricultural Employees Welfare Benefit Plan & Trust, 50 F.3d 1478 (9th Cir. 1995)：原告引用此案来论证其信托责任索赔不应被视为“伪装的福利索赔”，并强调其主张的独立性。

5. Spinedex Physical Therapy USA Inc. v. United Healthcare of Arizona, Inc., 770 F.3d 1282 (9th Cir. 2014)：原告引用此案来支持其关于不需要行政救济的论点，强调UBH的行为是系统性的，且不应强制要求原告遵循行政程序。

这些先例共同构成了原告在本案中对UBH的法律论证基础，旨在证明UBH在处理保险索赔时的失误和不当行为，导致原告未能获得应有的治疗和福利。

被告主张1. 程序性伤害的缺乏：UBH主张原告未能证明其因UBH的行为而遭受了具体的程序性伤害，认为原告的“模糊程序伤害”并不构成《员工退休收入保障法》（ERISA）下的合法索赔基础。

2. 指南的合理性：UBH辩称，其内部指南（Guidelines）并未违反ERISA的要求，且其对保险计划的解释是合理的。

UBH认为，法院的判决错误地要求其覆盖所有与“普遍接受的护理标准”（GASC）一致的治疗，而ERISA并不要求计划覆盖所有此类治疗。

3. 未遵循行政救济的要求：UBH主张，原告未能遵循保险计划的行政救济程序，因此其索赔应被驳回。

UBH认为，原告的索赔应在寻求司法救济之前先经过内部审查。

4. 集体诉讼认证的挑战：UBH对法院的类认证决定提出异议，认为原告的类定义过于宽泛，未能满足《联邦民事诉讼规则》第23条的要求。

UBH认为，类成员的索赔应基于个别情况进行审查，而不是通过集体诉讼的方式处理。

5. 对原告主张的反驳：UBH指出，原告在诉讼中未能提供足够的证据证明所有类成员都遭受了不公正的待遇，且原告的索赔未能满足ERISA的要求。

关键争议- 原告提出了关于精神健康和物质使用障碍治疗费用的不当拒绝索赔，并指控UBH未遵循合同和法律规定。

- 法院在之前的审理中确定UBH在信托责任和福利拒绝方面对原告承担责任，并要求进行补救措施。

上诉法院在部分维持原判的同时，推翻了原审对UBH所有补救措施的判决，认为UBH未必能被要求覆盖所有符合通行标准的治疗。

关键的上诉认为，原告的伤害与UBH实施的错误标准之间存在因果关系，未达到必要的证明标准。

- 九巡回法院指责下级法院的类型认证存在过度宽泛，以及对UBH的管理标准适用不当。

- 法院明确认为，对UBH的补救要求应建立在充分的法理和标准的基础上应予以再审。

- 最终，法院将继续探讨信托责任索赔是否应该遵循行政救济流程的问题。

further discussion：- 如何界定UBH的管理标准与保险计划的合规性？

- 在面对类似的信托责任案件时，原告应如何有效证明损害？

- 在其他相似案件中，法院如何处理信托责任与福利拒绝索赔的关系？